在年心力衰竭国际学院大理站活动中，来自南京医院医院心内科的黄峻教授给我们带来了“评点和比较欧美中三国心力衰竭新指南”的精彩报告。
生物标志物用于心衰诊断
ESC心衰指南对心衰的定义强调“无症状，无心衰”
[1][2]
ESC指南：慢性心衰的诊断流程
ESC指南强调BNP的切点水平可用于排除心衰
NT-proBNP用于心衰诊断标准（中国心衰指南I类推荐，A级证据）
显著升高一般指切值的4倍
NT-proBNP＋临床判断，提升诊断效率；
NT-proBNP动态检测可判断急性心衰预后（心衰指南I类推荐，A级证据）住院期间NT-proBNP显著升高、居高不降，或降幅30%，均预示再住院和死亡风险增加。
[3]
射血分数中间范围心衰(HFmrEF)
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ESC指南：射血分数中间范围的心衰(HFmrEF)
●心衰分类增加了射血分数中间范围(EF40-49%)的心衰(HFmrEF)
●HFmrEF约占心衰群体的10-20%，与HFrEF/HFpEF相比，有着独特的临床、超声、血流动力学、和生物标记物特征
●EF40-49%患者与EF≥50%患者临床表型不同，潜在治疗效果不同，将HFmrEF作为一个特殊群体，有助于深入研究其临床特点、病理生理机制和治疗方法
ESC心衰指南中新增了HFmrEF分类
●HF早期阶段(尤其是HFpEF)患者以及经利尿剂治疗的患者可不出现体征
●BNP35pg/mL和(或)NT-proBNPpg/mL
●LVH：左心室肥大；LAE：左心房扩大
美国心衰指南的分类
●射血分数降低的心衰的LVEF＜40%
●射血分数保存的心衰的LVEF＞50%
分为两个亚型：
o边缘性心衰的LVEF为41-49%
o改善的心衰的LVEF＞40%
心衰的预防
ESC指南：预防或延缓心衰
●推荐治疗高血压
●推荐冠心病或冠心病高危人群应用他汀类
●推荐无症状的左室功能障碍患者应用ACEI
●推荐无症状的左室功能障碍和既往有心梗史患者使用β受体阻滞剂
以上均为（Ⅰ，A)推荐
美国ACCF/AHA心衰指南：再次确认并修改心力的阶段划分
美国明尼苏达前瞻性流行病学研究达社区人群调查：阶段A/B死亡率显著低于阶段C/D
例年龄≥45岁的州居民中位随访5.5年
早期干预A/B阶段，对于减少心衰发病率、死亡率，改善预后至关重要
慢性心衰药物治疗
ESC指南：积极推荐应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂(MRA)
●除β受体阻滞剂外，ACEI也被推荐应用于症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险
●除ACEI外，β受体阻滞剂也被推荐应用于稳定、症状性HFrEF患者的治疗，以减少心衰住院和死亡风险
●对于经ACEI和β受体阻滞剂治疗后仍有临床症状的HFrEF患者，推荐使MRA，以减少心衰住院和死亡风险
ESC指南：积极推荐应用ACEI、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂(MRA)
ESC指南：对于HFrEF患者β受体阻滞剂与ACEI应不分先后，同时启动
●ACEI、MRA、β受体阻滞剂可提高患者的生存率，推荐用于所有HFrEF患者的治疗
●根据患者的临床状况酌情使用利尿剂
●ACEI和β受体阻滞剂可互补，患者一经确诊为HFrEF，即可开始联用ACEI与β受体阻滞剂
●无证据支持在ACEI之前起始β受体阻滞剂治疗。两者应不分先后，同时启动
中国心衰指南推荐：HFrEF的基本治疗方案：“金三角”
中国指南推荐应用醛固酮拮抗剂更加积极
●尽早开始用：“黄金搭档”后，可立即加用
●ACEI和β阻滞剂达目标剂量前，就可加用，
●只要没有禁忌症：血肌酐清除率＜30mg/dl，
血钾＜5mmol/d
●Ⅱ～Ⅳ级、EF≤35%患者均可加用
中国指南强调慢性心衰治疗方案应达到优化
利尿剂：使液体滞留消失，处“干重”状态
ACEI：达目标剂量或最大耐受剂量
β阻滞剂：达目标剂量或最大耐受剂量
醛固酮拮抗剂：最大剂量20mg/天
伊伐布雷定：2.5-7.5mgbid
ESC心衰指南：其它治疗HFrEF的药物
ESC指南：HFrEF的治疗流程
LCZ在中国尚未获得批准
美国指南推荐：LCZ及伊伐布雷定用于HFrEF患者的治疗
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LCZ在中国尚未获得批准
心衰的CRT应用适应证
ESC心衰指南：关于CRT应用的推荐
●优化药物治疗3个月以上仍有症状LVEF≤35%、窦性心律、QRS波时限≥ms且呈左束支传导阻滞形态的心衰患者，推荐心脏再同步化治疗(CRT)，以改善症状并降低死亡率
●QRS波时限ms的患者，禁用CRT
QRS波群：心电图上Q波、R波、S波三个波形的联合
中国心衰指南：CRT治疗流程
荟萃分析：QRS间期宽度与CRT的获益关系
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曲线反映CRT与全因死亡率和QRS的关系
死亡率
一项荟萃分析发现：纳入5项研究的例心衰患者(平均年龄66岁，52%为NYHAIII-IV级、58%存在缺血性心脏病)，旨在评估CRT植入对症状性心衰患者预后的影响。研究的重点为全因死亡率以及心衰住院率和全因死亡率的复合终点
急性心衰诊治
ESC心衰指南：急性心衰
●需迅速识别并存的威胁生命的临床情况和/或易感因素(CHAMP)，并根据指南推荐进行相应的特异性治疗
C.急性冠脉综合征
H.高血压急症
A.(严重)心律失常
M.急性机械并发症
P.肺栓塞，
●对疑似急性心衰的患者，应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间
●在起病初始阶段，需提供循环支持和(或)通气支持，防止患者出现心源性休克和(或)通气障碍
疑似急性心衰的初始评估
ESC心衰指南更新
●在急性心衰的早期阶段，基于临床症状的评估(如是否存在充血和外周低灌注)选择最优治疗策略
●低血压并不必定有低灌注，但低灌注往往伴随着低血压
●心源性休克的诊断必须有低灌注
急性心衰的临床评估
中国指南急性心力衰竭分级
适用于一般门诊和住院患者，无需监测条件
中国指南：急性心力衰竭分级
适用于监护病房、有监护条件的手术室
ESC心衰指南急性心衰早期阶段的治疗需根据临床症状评估
中国心衰指南：急性心衰血管活性药物的选择应用
心脉隆注射液：心衰防治小分子生物活性肽——中国科院昆明所
心脉隆注射液主要成分为从美洲大蠊中提取的分子量低于
Da（Dalton道尔顿）的小分子肽类物质
[7]
心脉隆注射液药理作用：多途径心脏保护
摘自：中科院昆明植物所、北大医学部、大理医学院、云南民族大学研究
脉隆注射液对RAS系统的影响 —北京大学医学部
CON:阴性对照（生理盐水）
EPI:表阿霉素0.5mL/g
EX-M:心脉隆注射液mg/kg
EC:阳性对照（卡托普利16mg/kg）
p0.05,vscontrolgroup；#p0.05,vsEPIgroup
结论：心脉隆注射液↑ACE2的表达，改善心肌纤维化
[8]
●心脉隆与多巴胺/多巴酚丁胺等比较，不增加心率及心肌耗氧量
●与米力农比较，不降低血压。
参考文献：★
[1]McMurrayJJ,etal.EurHeartJ.Jul;33(14):-.
[2]PonikowskiP,etal.Eur?Heart?J.??May20.pii:ehw.
[3]Bettencourtetal,Circulation,;
/p>
[4]LamCS,etal.EurJHeartFail.Oct;16(10):-55.
[5]YancyCW,etal.Circulation.May20.DOI:10./j.jacc..05.
[6]ClelandJG,etal.EurHeartJ.;34(46):-56
[7]国家食品药品监督管理局，国家药品标准，YBZ0706-Z
[8]Ref:规范应用心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭的专家共识[J].中国中西医结合,,36(3):-.
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专家简介
黄峻
主任医师,教授,博士研究生导师。
享受国务院特殊津贴,中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长,美国心脏学院和欧洲心脏学会专家会员(FACC,FESC),中华医学会心血管病分会专家委员,中国高血压联盟副主席。擅长高血压、冠心病、心律失常及各类疑难危重心脏疾病的诊治,是国内心力衰竭、高血压专业学术带头人。
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