美国心脏学会联合卒中学会(AHA/ASA)近期更新了缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)二级预防指南，指出了导致缺血性卒中或TIA患者复发的危险因素，并针对这些危险因素提出相应的预防措施。
美国每年有69万缺血性卒中患者和24万TIA患者，此类患者每年再次发生缺血性卒中的可能性为3％~4％。随着研究深入，一些新治疗方案不断产生，因此，AHA/ASA每2~3年对该预防指南进行一次更新，此次更新的指南开始考虑将无症状脑梗死（silentcerebralinfarction）作为二级预防的出发点。
该指南指出影响缺血性卒中复发的因素包括：高血压、糖尿病（DM）、高血脂、吸烟、饮酒、肥胖、缺乏体育活动、代谢综合征等。针对这些危险因素，该指南提出相应的预防建议。建议的推荐强度分为Ⅰ~Ⅲ类，Ⅰ类对应获益风险、Ⅱa类对应获益风险、Ⅱb类对应获益≥风险、Ⅲ类对应无获益或可能有害。将证据质量分为A、B、C级，A~C级的证据质量逐渐下降。建议的具体内容如下：
高血压
1.对于既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA患者，若发病几天后收缩压≥mmHg、舒张压≥90mmHg(Ⅰ类；B级)，应该开始给予降压治疗。对于收缩压mmHg、舒张压90mmHg的患者，给予降压治疗的获益尚未明确(Ⅱb类；C级证据)。（更新建议）
2.在既往患有卒中或TIA的患者中，若曾因高血压接受降压治疗，为预防卒中及TIA复发或其他血管疾病，则在发病几天后应再次给予降压治疗（Ⅰ类；A级证据）。（更新建议）
3.降压的目标值及降压幅度尚未明确，应依据患者的具体情况判定。但是，将收缩压降至＜mmHg、舒张压降至＜90mmHg是合理的（Ⅱa类；B级）。对于空洞性卒中（lacunarstroke）患者，将收缩压降至＜mmHg是合理的（Ⅱb类；B级证据）。（更新建议）
4.改善与降压有关的生活方式，这也是属于降压治疗的一部分（Ⅱa类；C级证据）。生活方式调整包括控制食盐摄入量、减轻体重、多吃蔬菜和水果、摄入低脂奶制品、多做有氧运动以及限制饮酒。
5.由于直接对降压治疗方案进行比较的研究有限，因此尚无法确定哪种药物治疗方案最佳。现有数据显示利尿药或者利尿药与血管紧张素转换酶抑制剂联用的效果较好（Ⅰ类；A级证据）。
6.降压药物和目标值的选择应该个体化。根据药物特性、作用机制、合并疾病（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功能损害、心脏病和DM）进行选择（Ⅱa类；B级证据）。
血脂异常
1.对于病因可能与动脉粥样硬化有关的卒中或TIA患者，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥mg/dL，无论是否伴有成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD），建议使用他汀类药物强化降脂治疗，以降低中风和心血管疾病的风险（Ⅰ类；B级证据）。（更新建议）
2.对于病因可能与动脉粥样硬化有关的卒中或TIA患者，若低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）mg/dL，并伴有ASCVD，建议使用他汀类药物强化降脂治疗，以降低中风和心血管疾病的风险（Ⅰ类；C级）。（新建议）
3.对于缺血性卒中、TIA或其他ASCVD患者，也应根据年AHA联合美国心脏病学会（ACC）发布的胆固醇指南进行管理，相关措施包括生活方式改变、饮食调整、药物治疗，缺血性卒中患者、TIA患者和成人动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)患者应该进行管理（Ⅰ类；A级证据）。（更新建议）
糖代谢异常和糖尿病
1.在缺血性卒中或TIA发病后，应通过测量空腹血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）对所有患者进行DM筛查。由于急性疾病会暂时影响血糖值，因此检测血糖的方法应及时根据临床情况判断。一般而言，在发病后即刻检测HbA1c是筛查糖尿病更为准确的方法（Ⅱa类；C级证据）。（新建议）
2.对患有糖尿病或糖尿病前期的缺血性卒中患者或TIA患者，推荐用现有的ADA指南进行血糖控制和心血管危险因素管理（Ⅰ类；B类证据）。（更新建议）
肥胖
1.对所有卒中或TIA患者，应进行体质指数（BMI）测量，以筛查肥胖（Ⅰ类；C级证据）。（新建议）
2.尽管有研究表明减肥有助于改善心血管风险因素，但是减肥对近期有缺血性卒中或TIA患者的影响还未明确（Ⅱb类；C级证据）。（更新建议）
供稿：内一科王东凌
编辑制作：孙会芳
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