经皮冠脉介入术（PCI）后患者需要行外科手术，怎么办？相信这一问题经常困惑着临床医生。近日，《美国心脏病学会杂志》（JACC）发表了丹麦的一项研究，分析了例PCI后患者的外科手术风险。研究显示，PCI置入药物洗脱支架（DES）后30天内行外科手术，患者心肌梗死（MI）、心源性死亡风险显著升高。针对这项研究的结果，“心在线”特别邀请首都医科医院张铭教授对其进行深入解读。
老问题：PCI后遇上外科手术的“尴尬”
临床实践中，常有患者在置入冠脉支架后面临其他学科的外科手术，这是外科医生和心内科医生经常面临的难题。一方面，患者本身患有心脏病，外科手术是否增加风险？另一方面，置入DES的患者一般需要行阿司匹林及氯吡格雷双联抗血小板治疗（DAPT），因外科手术出血而停用抗血小板药物后，又会增加支架内血栓形成风险，而支架内血栓形成往往带来灾难性后果。其实这一难题早有答案可循。欧洲心脏病学会（ESC）指南推荐，对于择期PCI置入DES的稳定性冠心病患者，建议在6~12个月后进行外科手术；对于急性冠脉综合征（ACS）患者，建议12个月之后进行外科手术。而美国指南则建议，除非认为外科手术延迟的相关风险大于支架内血栓形成风险，否则在DES-PCI之后12个月进行外科手术。
新证据：PCI后30天内行外科手术，MI、心源性死亡风险增加
这项研究有了新发现，与无缺血性心脏病（IHD）患者相比，置入DES者合并症明显更多（76.9%vs.27.6%），且12个月内行外科手术后MI风险（1.6%vs.0.2%）、心源性死亡风险（1.0%vs.0.2%）显著升高，但全因死亡率无明显变化（3.1%vs.2.7%）。不过，如果以PCI后到外科手术的时间进行分层，发现只有PCI后30天内行外科手术才引起风险明显增加（图1）。而且，无IHD患者行相似手术时的风险也升高（图2）。这提示，风险升高与手术类型、紧急程度也有一定关系，不能全部归因于PCI后早期手术。
图1.两组不同时间手术后MI（A）、心源性死亡（B）发生率。
图2.PCI后手术时间对全因死亡率的影响。
临床意义：置入支架1个月之后或可行外科手术
这一结果表明，若PCI后患者需行外科手术，除非特别紧急的情况，否则应在DES-PCI后至少延迟1个月进行。研究结果显示，1个月之后行外科手术是安全的，较以往指南推荐的时间明显提前，即6个月内是安全的。所以，这一研究有一定的临床价值，对临床实践有一定的指导和参考作用。
研究缺陷：可能受混杂因素影响
张铭教授指出，该研究也存在一些缺陷。一方面，该研究为回顾性分析，手术时机的数据可能受到指征等混杂因素的影响，因为行DAPT可能导致一些主要外科手术延迟，甚至取消。此外，该研究缺乏患者手术过程中抗栓治疗的相关数据，故该研究的结论需要更大规模、更高质量的临床研究进一步验证。
专家介绍
张铭，心血管内科医学博士，博士后，首都医科医院心血管内科副主任医师，副教授，心血管内科硕士研究生导师，美国MayoClinicpostdoctoralresearchfellow，北京市科技新星，北京市卫生系统高层次人才心血管内科学科骨干，国家自然基金评审专家；美国心脏协会杂志（JAHA）、CardiovascularDiabetology、ClinicalEndocrinology等期刊审稿专家，以第一作者或通讯作者在EHJ、JAHA等国际期刊发表论文10余篇；主编《心血管科医师日记与点评》和《内科疑难病例讨论-循环分册》，曾长期工作在门诊、急诊及病房一线，对心血管疑难及急危重疾病的诊断和治疗积累了丰富的临床实战经验，擅长冠心病介入治疗、心律失常的导管消融治疗。
参考文献GroEgholm,SteenDalbyKristensen,TroelsThim,etal.RiskAssociatedWithSurgeryWithin12MonthsAfterCoronaryDrug-ElutingStentImplantation.JAmCollCardiol;68:-32.
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